Segunda, 9h, paciente nova. Ela senta, você abre a ficha de anamnese psicológica no tablet e começa pelo topo. Dez minutos depois, percebe que fez onze perguntas seguidas e ela respondeu quase todas com uma palavra. Sono? “Ruim.” Medicação? “Não.” Com quem mora? “Sozinha.” A ficha está ficando completa. A sessão, vazia.
Todo mundo já fez uma primeira sessão assim. A anamnese é necessária — você precisa saber quem é a pessoa, por que veio e se há risco —, mas ela funciona melhor como um mapa na sua cabeça do que como um questionário lido em voz alta. Abaixo vai um roteiro para adulto, outro para criança (com os responsáveis) e o que costuma funcionar para conduzir isso sem perder o paciente no caminho.
O que é a anamnese psicológica
A anamnese psicológica é o levantamento inicial da história da pessoa — o motivo da procura, a saúde, o contexto de vida, a história pregressa e a presença de risco — feito para entender a demanda e definir os objetivos do trabalho. Em geral acontece na primeira sessão e se completa nas seguintes.
Ela conversa diretamente com a norma. A Resolução CFP nº 1/2009 pede que o registro tenha a identificação do usuário e a “avaliação de demanda e definição de objetivos do trabalho”. A anamnese é de onde esses dois itens saem. Não é teste, não é avaliação psicológica formal e não dá diagnóstico sozinha. É escuta organizada.
Roteiro de anamnese psicológica para adulto
Um roteiro de anamnese para adulto cobre seis blocos: motivo da consulta, saúde, contexto de vida, história, risco e contrato. As perguntas abaixo são exemplos para adaptar ao seu jeito e à sua abordagem, não um script.
1. Motivo da consulta
- “O que fez você procurar terapia agora?”
- “Desde quando isso acontece? Teve algum momento em que piorou?”
- “O que você já tentou para lidar com isso?”
- “Já fez terapia antes? O que funcionou e o que não funcionou?”
2. Saúde
- “Você faz acompanhamento psiquiátrico ou usa alguma medicação?”
- “Já recebeu algum diagnóstico?”
- “Como anda o sono?”
- “E álcool ou outras substâncias, como está o uso?”
3. Contexto de vida
- “Com quem você mora?”
- “Como está o trabalho, ou o estudo?”
- “Com quem você pode contar quando a coisa aperta?”
4. História
Família de origem, infância, perdas, mudanças, relações importantes. Esse bloco raramente cabe na primeira sessão, e tudo bem. Ele costuma aparecer sozinho quando o paciente se sente à vontade.
5. Risco
- “Às vezes, quando a pessoa está passando por algo assim, pensa em morrer ou em se machucar. Isso já passou pela sua cabeça?”
- “Já tentou alguma vez? Quando?”
Este é o único bloco que, na nossa opinião, não pode ficar para depois. Pergunte de forma direta e com calma, e registre a resposta e a conduta.
6. Objetivos e contrato
- “Se a terapia der certo, o que vai estar diferente daqui a alguns meses?”
Depois disso vêm os combinados. A Resolução CFP nº 13/2022, que trata da psicoterapia, pede um contrato, verbal ou escrito, que deixe claros os direitos e deveres das partes, os objetivos, os honorários, a frequência, o tempo de sessão, a modalidade, que não dá para prometer resultado e que o atendimento é registrado.
Anamnese infantil: a conversa com os responsáveis
A anamnese infantil é feita primeiro com os responsáveis e levanta a queixa, a gestação e o nascimento, os marcos do desenvolvimento, a saúde e a rotina, a escola, a família, o brincar e sinais de proteção. Antes de começar o acompanhamento, a Resolução CFP nº 13/2022 exige autorização por escrito de ao menos um responsável legal; o Código de Ética (art. 8º) já pedia autorização de ao menos um dos responsáveis para atendimento não eventual.
| Bloco | Perguntas de exemplo para os responsáveis |
|---|---|
| Quem trouxe e por quê | “O que preocupa vocês?” “Quem percebeu primeiro?” “A escola sugeriu?” “O que vocês esperam da terapia?” |
| Gestação e nascimento | “A gestação foi planejada?” “Houve alguma intercorrência na gestação ou no parto?” “Nasceu prematuro?” |
| Desenvolvimento | “Com que idade sentou sem apoio, andou, falou as primeiras palavras, largou a fralda?” “Alguém já se preocupou com algum atraso?” |
| Saúde e rotina | “Faz ou fez acompanhamento com neuro, fono, terapia ocupacional?” “Usa medicação?” “Como é o sono? E a alimentação? Quanto tempo de tela por dia?” |
| Escola | “Em que ano está?” “Como vai nas atividades?” “O que a escola relata?” |
| Família | “Com quem a criança mora?” “Como é a rotina da casa?” “Houve mudança, separação, perda recente?” |
| Brincar e relações | “Do que gosta de brincar?” “Tem amigos? Como é com outras crianças?” |
| Proteção | “Alguma vez houve suspeita de que alguém machucou a criança?” “Ela já falou em morrer ou se machucou de propósito?” |
Se os pais são separados, ouvir os dois costuma poupar problema lá na frente — inclusive para combinar quem recebe as devolutivas. E vale acertar já na primeira conversa se você pode falar com a escola. Isso mexe com sigilo, então é melhor ter combinado e autorizado antes de precisar.
Sobre o bloco de proteção: diante de violência ou suspeita de violência contra criança ou adolescente, a Resolução nº 13/2022 (art. 13) manda preencher a notificação obrigatória do Ministério da Saúde e encaminhá-la ao Conselho Tutelar ou à autoridade competente.
E a criança? E o adolescente?
A criança participa da anamnese do jeito dela: brincando, desenhando, contando o que acha que veio fazer ali. Uma pergunta que quase sempre rende: “Você sabe por que veio conversar comigo?”. A resposta diz muito sobre o que foi explicado em casa — ou não foi.
Com adolescente, vale considerar inverter a ordem: ouvir o adolescente sozinho logo no começo, ou pelo menos reservar parte da sessão só para ele. O ponto delicado é o sigilo: o Código de Ética (art. 13) diz que aos responsáveis se comunica o estritamente essencial para promover medidas em benefício da criança ou do adolescente. Explicar isso em voz alta, para os dois lados, na primeira sessão, evita muito mal-entendido.
Como conduzir sem virar interrogatório
Para a anamnese não virar interrogatório, siga a história que o paciente conta, use perguntas abertas e deixe o roteiro na sua cabeça, não na mesa. Algumas coisas que funcionam:
- Comece pelo motivo, não pelo cadastro. Nome, data de nascimento e CPF podem vir por formulário. A primeira pergunta em voz alta deveria ser “o que te trouxe?”.
- Pergunte aberto, aprofunde fechado. “Como anda o sono?” antes de “Você dorme quantas horas?”.
- Siga o fio dela. Se a paciente começa pela demissão, é por ali. O bloco de saúde aparece no meio da história, quase sempre.
- Explique por que está perguntando. “Vou te perguntar algumas coisas de saúde porque às vezes elas mexem com o humor” muda o clima da pergunta.
- Divida em sessões. Nenhuma das resoluções citadas aqui pede que a anamnese termine no primeiro encontro. Risco, sim, no primeiro. História de vida pode levar semanas.
- Devolva um resumo no fim. “Deixa eu ver se entendi o que te trouxe...” Isso mostra escuta e corrige mal-entendidos antes que virem objetivo errado.
- Escreva depois, não durante. Uma ou outra anotação, tudo bem. Digitar enquanto o paciente chora, não.
Uma opinião que pode incomodar: ficha de anamnese longa demais atrapalha. Se a sua tem sessenta campos, ela provavelmente está tentando fazer o trabalho de quatro sessões numa só.
Escalas na anamnese: triagem, não diagnóstico
Escalas como PHQ-9 e GAD-7 podem complementar a anamnese como triagem de sintomas, mas não fazem diagnóstico e não substituem a entrevista. Elas ajudam a ter uma linha de base para comparar depois, o que é útil para você e para o paciente ver o próprio caminho.
Elas também não se confundem com testes psicológicos, que têm regras próprias de uso e de aprovação. A diferença entre os dois, e quando usar cada um, está no guia de escalas de avaliação psicológica.
O que registrar depois da anamnese
Depois da anamnese, registre no prontuário a identificação, a demanda e os objetivos combinados, e a primeira evolução da sessão. A ficha em si é material de apoio; o que a norma pede é que a avaliação da demanda e a definição dos objetivos estejam escritas.
O manual orientativo do CFP de 2025 sugere, na identificação, nome completo ou nome social, data de nascimento, um documento, o nome dos responsáveis no caso de criança e adolescente, um contato e um contato de emergência. Na demanda, o motivo da procura, a modalidade, os objetivos, a frequência e se o atendimento é presencial ou online. Isso se escreve uma vez e se atualiza quando o trabalho muda.
O resto do prontuário, item por item, está em o que deve conter o prontuário psicológico. E a partir da segunda sessão, o registro vira evolução — com exemplos em evolução psicológica: como escrever.
Anamnese pronta e pré-anamnese por link no Psicoly
O Psicoly já vem com duas fichas prontas. A anamnese psicológica de adulto tem os blocos de motivo da consulta, saúde, contexto de vida, avaliação de risco e contrato terapêutico. A anamnese infantil segue quem trouxe e por quê, gestação e nascimento, marcos do desenvolvimento, saúde e rotina (sono, alimentação, tempo de tela), escola, família, brincar e relações, proteção e um contrato com a família que inclui como serão as devolutivas e se a escola pode ser contatada. Há ainda o exame do estado mental e escalas de triagem com soma automática.
Também dá para mandar uma pré-anamnese por link: o paciente responde de casa, pelo celular ou pelo computador, e a ficha chega preenchida antes da primeira sessão. No caso de criança, quem responde, na prática, é o responsável. Isso libera a primeira sessão para o que importa.
A limitação é clínica, não técnica: link não escuta. A nossa sugestão é usar a pré-anamnese para dados objetivos — cadastro, medicação, rotina — e deixar risco e contrato para a conversa. Se a ficha pronta for longa para mandar por link, o montador de fichas deixa você criar uma versão curta, com só o que faz sentido o paciente responder sozinho.
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O que perguntar na anamnese psicológica?
O motivo da procura e desde quando acontece, saúde e medicação, sono e uso de substâncias, com quem a pessoa mora e com quem conta, história de vida, risco e o que ela espera da terapia. As perguntas não precisam seguir essa ordem. Na nossa visão, risco deve entrar já no primeiro encontro.
A anamnese precisa ser feita toda na primeira sessão?
Não. A anamnese costuma começar na primeira sessão e se completar nas seguintes, principalmente a história de vida. O que não deve ficar para depois é a pergunta sobre risco e os combinados do contrato terapêutico.
Como fazer a anamnese infantil?
Comece pela conversa com os responsáveis: queixa, gestação e nascimento, desenvolvimento, saúde e rotina, escola, família, brincar e sinais de proteção. Antes de iniciar o acompanhamento, a Resolução CFP nº 13/2022 exige autorização por escrito de ao menos um responsável legal. Depois, a criança participa do jeito dela, brincando e desenhando.
Posso mandar a anamnese para o paciente preencher em casa?
Pode, e ajuda a ganhar tempo na primeira sessão. No Psicoly isso é a pré-anamnese por link: o paciente responde pelo celular e a ficha chega preenchida. Use para dados objetivos e deixe risco e contrato para a conversa ao vivo.
Escala como PHQ-9 substitui a anamnese?
Não. Escalas como PHQ-9 e GAD-7 são instrumentos de triagem de sintomas e não fazem diagnóstico. Elas complementam a entrevista e servem de linha de base para comparar a evolução depois.